Обзорная статья

Электрокардиографический метод в диагностике желудочковой эктопической активности как предиктора жизнеугрожающих тахиаритмий. Часть 1

Резюме

В обзорной статье на основании результатов отечественных и зарубежных литературных источников освещены современные представления о механизмах, видах и роли эктопической желудочковой активности в общей структуре нарушений сердечного ритма.

Приблизительно у 5 % населения регистрируется желудочковая экстрасистолия, которая в ряде случаев может протекать бессимптомно. По клинической значимости она может быть, как доброкачественной, т.е. не вызывать серьезного дискомфорта в жизни пациента, так и жизнеугрожающей, ведущей к фатальным (трепетание и фибрилляции желудочков) нарушениям ритма сердца. Жизнеугрожающая желудочковая экстрасистолия чаще всего связана с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы. Желудочковые тахиаритмии часто являются предикторами внезапной сердечной смерти. Для постановки диагноза «экстрасистолия» иногда достаточно регистрации электрокардиограммы (ЭКГ). При этом медицинская сестра отделения (кабинета) функциональной диагностики должна знать признаки и проявления желудочковой эктопической активности, а также оперативно реагировать при возникновении данной патологии.

Ключевые слова: желудочковая экстрасистолия; желудочковая тахикардия; фибрилляция желудочков; внезапная сердечная смерть; электрокардиография, длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

Авторы:

О. В. Ибатова, врач отделения функциональной диагностики, ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 имени Н. И. Пирогова» Департамента здравоохранения города Москвы Ленинский пр. 8, Москва, 117149, Российская Федерация

М. В. Пугачев, медбрат кабинета функциональной диагностики поликлинического отделения1; преподаватель медицинского колледжа филиала, ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Введение

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) — это преждевременное возбуждение и сокращение желудочков, резвившееся под влиянием эктопического очага в желудочках. Источником желудочковых экстрасистол часто являются разветвления пучка Гиса и волокна Пуркинье. Иногда ЖЭС является предиктором развития желудочковой тахикардии — потенциально жизнеугрожающего нарушения ритма сердца. При стандартной регистрации ЭКГ (в покое) желудочковые экстрасистолы определяются приблизительно у 0,2–5 % здоровых лиц молодого возраста и носят функциональный характер, а при длительном мониторировании ЭКГ по Холтеру в течение 24 ч их частота составляет 50 %. У лиц пожилого возраста ЖЭС встречаются значительно чаще [1].

Рисунок 1. Желудочковая экстрасистола.

Желудочковые экстрасистолы характеризуются более ранним появлением, по сравнению с сокращениями, исходящих из синусового узла, и измененной (деформированной) формой QRS- комплексов, длительность которых превышает 0,12 с. Для них характерно отсутствуют зубца Р и дискордантное направление начальной (QRS) и конечной (сегмент ST, зубец Т) частей желудочкового комплекса, а также полная компенсаторная пауза, когда сумма продолжительности предэктопического и постэктопического интервалов равна продолжительности 2 RR интервалов [3]. Предполагаемыми механизмами возникновения желудочковых экстрасистол могут быть: повторный обратный вход импульса (реентри), триггерная активность, а также возникновение патологического автоматизма [7]. Желудочковые экстрасистолы являются частым нарушением ритма сердца. Они могут возникнуть у пациентов с различной патологией, в том числе с сердечно — сосудистыми заболеваниями. По разным данным распространенность преждевременных сокращений желудочков варьирует в пределах от 3 % до 60 % у лиц разного возраста и с разными заболеваниями [5].

Важное клиническое значение желудочковых экстрасистол зависит от частоты их возникновения, морфологии желудочкового комплекса, изменений гемодинамики, которые они вызывают и заболеваний, на фоне которых они возникают. Можно выделить следующие варианты:

1.      редкие желудочковые экстрасистолы у молодых здоровых пациентов без сопутствующих органических заболеваний сердца, обычно они не имеют клинического значения;

2.      желудочковые экстрасистолы у пожилых пациентов (особенно с установленным заболеванием сердечно-сосудистой системы), могут быть связанны с повышенным риском неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений, в частности стойких желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти;

3.      у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе, риск

«злокачественных» желудочковых аритмий и внезапной смерти связан с градацией желудочковой экстрасистолии (пациенты с преждевременными сокращениями желудочков III–V классов по классификации Лауна находятся в группе очень высокого риска).

Среди мужчин желудочковая эктопическая активность более распространена, чем среди женщин аналогичной возрастной группы. При этом у мужчин в 1,4 раза выше риск выявления желудочковой экстрасистолии. Частота преждевременных сокращений желудочков увеличивается с возрастом, отражая увеличение распространенности артериальной гипертензии и ИБС при старении населения [5].

Основными заболеваниями, на фоне которых возникают желудочковые экстрасистолы, являются: ишемическая болезнь сердца; дилатационная и гипертрофическая кар- диомиопатия; приобретенные пороки сердца, артериальная гипертония. Кроме того, возникновению преждевременных желудочковых сокращений способствуют: передозировка лекарств (сердечные гликозиды, антидепрессанты, наркотические препараты, анестетики); инфекции; нарушения электролитного баланса (гипокалиемия, гипомагниемия или гиперкальциемия); стрессовые ситуации.

Регистрация ЭКГ позволяет определить причину и характеристики желудочковой экстрасистолии. В дополнение к стандартной электрокардиографической записи (в 12 отведениях) целесообразно произвести 2-минутную запись ЭКГ во II стандартном отведении для оценки ритма [8] и частоты экстрасистолических комплексов.

ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолы:

1.      преждевременное появление на ЭКГ измененного комплекса QRS, предэктопический интервал короче RR интервала основного ритма;

2.      широкий и деформированный (ширина комплекса экстрасистолы составляет 0,12 с или больше) комплекс QRS;

3.      расположение зубца T и сегмента RS-T экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS;

4.      отсутствие зубца Р перед желудочковой экстрасистолой;

5.      наличие после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы (сумма предэктопического и постэктопического интервалов равна 2RR) [4]. Пример желудочковой экстрасистолии представлен на рис. 1.

По происхождению, а также по количеству желудочковых экстрасистолы можно выделить следующие варианты:

•       политопные (происходящие из нескольких очагов) и монотопные (происходящие из одного очага);

•       полиморфные (экстрасистолы, имеющие различную форму QRS комплексов в одном отведении) и мономорфные (экстрасистолы одной формы);

•       правожелудочковые, левожелудочковые (возникающие, соответственно, в правом или левом желудочке);

•       обусловленные органическими заболеваниями сердца;

•       идиопатическая экстрасистолия, причину которой установить не удается;

•       экстрасистолия на фоне заболеваний других органов: желудочно-кишечного тракта, заболеваний эндокринной системы, позвоночника, нейроциркуляторной дистонии и других.

Выделяют также следующие варианты желудочковых экстрасистол:

•       бигеминия — возникновение экстрасистол после каждого нормального сокращения (рис. 2);

•       тригеминия — возникновение экстрасистол через каждые 2 нормальных сокращения (рис. 3) или двух экстрасистол после каждого нормального сокращения;

•       квадригеминия — возникновение экстрасистол через каждые 3 нормальных сокращения;

•       куплет (парные) — две последовательные желудочковые экстрасистолы;

•       неустойчивая желудочковая тахикардия — три и/или более (до 30 сек.) последовательных желудочковых экстрасистол.

Рисунок 2. Желудочковая экстрасистола по типу бигеминии.

Продолжение следует…

Часть 2  https://nmoms.ru/catalog/materials/elektrokardiograficheskij-metod-v-diagnostike-zheludochkovoj-ektopicheskoj-aktivnosti-kak-prediktora-zhizneugrozhayushih-tahiaritmij-chast-2/

Часть 3  https://nmoms.ru/catalog/materials/elektrokardiograficheskij-metod-v-diagnostike-zheludochkovoj-ektopicheskoj-aktivnosti-kak-prediktora-zhizneugrozhayushih-tahiaritmij-chast-3/