Электрокардиографический метод в диагностике желудочковой эктопической активности как предиктора жизнеугрожающих тахиаритмий. Часть 2

Продолжение …

Электрокардиографический метод в диагностике желудочковой эктопической активности как предиктора жизнеугрожающих тахиаритмий. Часть 2

Авторы:

О. В. Ибатова, врач отделения функциональной диагностики, ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 имени Н. И. Пирогова» Департамента здравоохранения города Москвы

М. В. Пугачев, медбрат кабинета функциональной диагностики поликлинического отделения

Система оценки желудочковых экстрасистол по Лауну

Система оценки Лауна для желудочковых экстрасистол стала популярной системой для измерения риска внезапной сердечной смерти. Риск увеличивается при повышении класса градации от 0 к V.

В конце XX века была предложена модифицированная классификация Лауна, адаптированная для пациентов без инфаркта миокарда.

В зависимости от количественных и морфологических характеристик ЖЭС, выделяют несколько классов градации (Lown B., Wolf M., Ryan M. 1975):

•       I класс — до 30 экстрасистол в течение часа;

•       II класс — свыше 30 экстрасистол в течение часа;

•       III класс– политопные, полиморфные экстрасистолы;

•       IVa класс — две последовательные экстрасистолы;

•       IVb класс — три и более последовательные экстрасистолы, короткие пробежки желудочковой тахикардии;

•       V класс — «ранние» желудочковые экстрасистолы типа R на T (рис. 8).

Наибольшее клиническое значение в плане развития внезапной сердечной смерти имеют ЖЭС последних трех градаций.

Moss AJ (1974 г.) предложил упрощенную, двухуровневую систему для оценки прогностического значения ЖЭС после острого инфаркта миокарда следующим образом:

•       мономорфная морфология и поздний цикл — низкий риск (2-летняя смертность 10 %)

•       полиморфная морфология и/или ранний цикл — высокий риск (2-летняя смертность 20 %) [7].

Рисунок 2. Желудочковая экстрасистола по типу бигеминии.

Рисунок 3. Желудочковая экстрасистола по типу тригеминии.

Важно обращать внимание на аритмии, которые могут предшествовать трепетанию и фибрилляции желудочков. Наиболее вероятными предвестниками жизнеугрожающих аритмий являются:

• «ранние» (R на T) желудочковые экстрасистолы,
• групповые ЖЭС;
• политопные желудочковые экстрасистолы,
• пароксизмальная желудочковая тахикардия;

 Форма желудочковых экстрасистол зависит от локализации источника экстрасистолии, а также от скорости и пути распространения импульса в желудочках. Поэтому ЭКГ дает возможность ориентировочно установить расположение эктопического очага по морфологии экстрасистолического комплекса. Если источник возникновения желудочковой экстрасистолы находится в системе левой задней ветви пучка Гиса (в задней стенке ЛЖ), то она имеет вид блокады правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса. И наоборот, если желудочковая экстрасистола имеет вид блокады правой ножки и задней нижней ветви пучка Гиса, то ее источник находится в левой передней ветви пучка Гиса. При нахождении источника желудочковой экстрасистолы в правой ножке пучка Гиса она имеет вид полной блокады левой ножки пучка Гиса [7]. Примеры левожелудочковой и правожелудочковой ЖЭС представлены на рисунках 4 и 5.

Рисунок 4. Левожелудочковая экстрасистола, желудочковый комплекс экстрасистолы напоминает блокаду правой ножки пучка Гиса.

Рисунок 5. Правожелудочковая экстрасистола, желудочковый комплекс экстрасистолы напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса.

 Важными аспектами отличия между лево- и правожелудочковыми экстрасистолами, с точки зрения клинической значимости, являются следующие показатели:

1. левожелудочковые ЭС чаще связаны с болезнями сердца, тогда как правожелудочковые ЭС нередко отмечаются у лиц без патологии сердечно-сосудистой системы;
2. левожелудочковые ЭС более часто, чем правожелудочковые ЭС, приводят к фибрилляции желудочков, особенно на фоне ишемической болезни сердца;

  В сложных для топической диагностики случаях, как правило, ограничиваются заключением о наличии желудочковых экстрасистол, не указывая их точный источник.

 Вставочные (интерполированные) ЖЭС

Возникают поздно, когда следующий синусовый зубец P уже появился, компенсаторная пауза отсутствует, короткий интервал PR подтверждает, что широкий комплекс QRS действительно принадлежит ЖЭС. Влияния на синусовый узел они не оказывают. Из-за того, что экстрасистола возникает при редком ритме, возникает достаточный период для выхода миокарда желудочков из рефрактерного периода. Поэтому следующий нормальный синусовый импульс вызывает обычное возбуждение и сокращение предсердий и желудочков, в результате чего после интерполированных экстрасистол отсутствует компенсаторная пауза. [4] (рис. 6)

Рисунок 6 Вставочная желудочковая экстрасистола.

 Полиморфные ЖЭС

Полиморфными называют желудочковые экстрасистолы, которые имеют различную морфологию QRS в одном отведении. Нередко они являются и политопными, вследствие того, что они появляются из разных очагов. Однако, возможна вариация морфологии QRS комплекса экстрасистол, что может быть результатом изменения внутрижелудочковой проводимости, а не изменения очагов их возникновения (рис. 7).

Ранние ЖЭС

Когда ЖЭС возникают очень рано и накладываются на вершину предыдущего зубца T, их следует считать опасными для жизни. Импульс может запустить циркуляцию импульса по цепи «реентри» и, таким образом, спровоцировать желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков. Эта тахиаритмия может спонтанно закончиться или продолжить прогрессировать до остановки кровообращения. Пример ранней ЖЭС представлен на рисунке 8.

Surawicz B. (1988 г.), обобщив имеющиеся данные, пришел к заключению, что R на T представляют угрозу возникновения ФЖ только на ранних стадиях инфаркта миокарда, при гипокалиемии и удлинении интервала QT [7].

Рисунок 7. Полиморфные желудочковые экстрасистолы.

 Парасистолия

Парасистолией называют особую разновидность эктопических аритмий, характеризующуюся наличием гетеротопного очага, который функционирует независимо от основного водителя ритма. При этом в сердце функционируют два, реже более, независимых друг от друга источника ритма. Часто это синусовый узел и парасистолический очаг. Парасистолический очаг может локализоваться в предсердиях, атриовентрикулярном соединении или в желудочках. Наиболее часто парасистолический очаг встречается в желудочках. Важнейшим признаком данной аритмии является независимость эктопических комплексов от основного ритма, что проявляется непостоянством предэктопического интервала. Второй диагностический признак парасистолии — постоянство кратчайшего межэктопического интервала или наличие общего временного делителя в расстояниях между эксрасистолами. Это связано с тем, что парасистолический центр генерирует импульсы в определенном ритме, колебания которого незначительны. Колебания продолжительности межэктопических интервалов обычно не превышают 0,13 с. Для парасистолии характерно наличие так называемых сливных сокращений («fusion beats»), которые представляют собой комбинированные комплексы, образующиеся при одновременном возникновении импульсов основного и эктопического водителей ритма. Пример желудочковой парасистолии представлен на рисунке 9. [4].

Рисунок 8. «Ранние» желудочковые экстрасистолы.

Рисунок 9.  Желудочковая парасистолия. Внеочередные желудочковые комплексы, похожие на желудочковые экстрасистолы, имеющие одинаковую форму и разные интервалы сцепления.

Продолжение следует…

Часть 3  https://nmoms.ru/catalog/materials/elektrokardiograficheskij-metod-v-diagnostike-zheludochkovoj-ektopicheskoj-aktivnosti-kak-prediktora-zhizneugrozhayushih-tahiaritmij-chast-3/