Продолжение …

Электрокардиографический метод в диагностике желудочковой эктопической активности как предиктора жизнеугрожающих тахиаритмий. Часть 3

Авторы:

О. В. Ибатова, врач отделения функциональной диагностики, ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 имени Н. И. Пирогова» Департамента здравоохранения города Москвы

М. В. Пугачев, медбрат кабинета функциональной диагностики поликлинического отделения

Пароксизмальная желудочковая тахикардия

Этим термином обозначают нарушения ритма, которые возникают из эктопических очагов, расположенных дистальнее бифуркации пучка Гиса с частотой 130–220 в минуту. К ЖТ так же относят групповые желудочковые экстрасистолы более 3–5 подряд. Эпизоды, которые длятся более 30 сек., называют стойкой, а менее 30 секунд — нестойкой желудочковой тахикардией.

Различают моно- и полиморфную желудочковую тахикардию, в зависимости от постоянства или изменчивости формы желудочковых комплексов. Кратковременные эпизоды желудочковой тахикардии могут протекать бессимптомно, стойкая же тахикардия, как правило, вызывает гемодинамические нарушения. Известно, что у пациентов с органическими заболеваниями сердца (особенно при снижении сократимости левого желудочка) желудочковая тахикардия может быть самостоятельным фактором, который отягощает прогноз жизни. Некоторые виды пароксизмальной желудочковой тахикардии, особенно полиморфная, могут непосредственно переходить в трепетание и фибрилляцию желудочков, быть причиной остановки кровообращения и внезапной аритмической смерти. Поэтому пароксизмальная желудочковая тахикардия всегда требует специальной терапии, направленной на устранение и предупреждение приступов [7]. На рис. 10 и 11 представлены примеры ЖТ и фибрилляции желудочков.

ЖТ характеризуется следующими электрокардиографическими признаками:

1.         Интервалы R–R значительно укорочены, но равны друг другу (ритм правильный).

Рисунок 10. Желудочковая тахикардия.

Рисунок 11. Фибрилляция желудочков.

 2.         Частота сокращений желудочков от 130 до 220 д./мин., чаще около 160–190 в мин.

3.         Комплекс QRS широкий (более 0,12 с), деформирован.

4.         Атриовентрикулярная диссоциация — независимое возбуждение предсердий и желудочков.

5.         Возможны желудочковые захваты («ventricular capture») — нормальное возбуждение предсердий и желудочков на фоне желудочковой тахикардии. Это одиночные сокращения с неуширенными и неизмененными комплексами QRS, которым предшествуют зубец Р и неизменяющийся интервал PQ.

6.         Возможны сливные комплексы (комбинированные — сливные сокращения желудочков, частичный захват желудочков, «удары Дресслера») — обусловлен одновременным возбуждением желудочков из синусового узла и из эктопического очага, расположенного в желудочках. Сливные сокращения имеют промежуточный вид между типичным экстрасистолическим и нормальным синусовым комплексом («fusion beats»).

7.         Перед приступом и/или после него часто отмечается наличие желудочковых экстрасистол.

8.         Приступ тахикардии внезапно начинается и внезапно прекращается.

9.         В начале приступа первое сердечное сокращение преждевременное.

10.       В конце приступа, за последним сокращением сердца нередко следует удлиненная постпароксизмальная пауза.

Трепетание и фибрилляция желудочков

Трепетание и фибрилляция желудочков относятся к жизнеугрожающим аритмиям, вызывающим прекращение эффективной гемодинамики, т. е. остановку кровообращения. Данные нарушения ритма являются наиболее частой причиной внезапной сердечной смерти.

Трепетание желудочков — частая, ритмичная, но неэффективная деятельность миокарда желудочков. Частота желудочкового ритма превышает 250, и может быть более 300 в минуту. На ЭКГ появляется пилообразная кривая, с ритмичными или слегка аритмичными волнами, почти одинаковой ширины и амплитуды, где нельзя различить элементы желудочкового комплекса и отсутствуют изоэлектрические интервалы. Трепетание желудочков редко купируется спонтанно. Если его не устранить с помощью электрической дефибрилляции, оно почти всегда трансформируется в фибрилляцию желудочков.

Фибрилляция желудочков — это беспорядочные некоординированные сокращения волокон желудочкового миокарда. На ЭКГ желудочковые комплексы отсутствуют, вместо них имеются волны различной формы и амплитуды, частота которых может превышать 400 в минуту (рис. 11).

Длительное мониторирование ЭКГ позволяет оценить характер желудочковой экстрасистолии, а также оценить эффективность используемых препаратов и других способов лечения экстрасистолии высоких градаций. При холтеровском мониторировании, более чем у 60 % здоровых мужчин среднего возраста, регистрируются преждевременные сокращения желудочков [9].

 Доброкачественные ЖЭС обычно представлены редкими или частыми одиночными экстрасистолами, на фоне физической нагрузки уменьшаются или исчезают вовсе. Их возникновение чаще всего не связано с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Жизнеугрожающие ЖЭС чаще всего связаны с сопутствующей кардиальной патологией, частой причиной которой является ИБС.

Заключение

Желудочковая эктопическая активность — частое нарушение ритма сердца. В ряде случаев оно отражает высокий риск внезапной сердечной смерти. Поэтому выявление ЖЭС на ЭКГ требует от медсестры знаний клинического значения этого нарушения и нередко незамедлительной передачи ЭКГ врачу для анализа и определения дальнейшей тактики ведения пациента.

Список литературы

1.            Бокерия О.Л, Канаметов Т. Н. Преждевременные сокращения желудочков Лекция 2015 http://arrhythmology.pro/files/pdf/2015/ anar_02_2015.pdf. http://arrhythmology.pro/files/pdf/2015/68–79.pdf

2.            Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш., Ардашев А. В., Кочович Д. З. Желудочковые аритмии. М.: Медпрактика‑М; 2012.

3.            Кушаковский М. С. Аритмии сердца. В кн.: Кушаковский М. С. Руководство для врачей. СПб.: Фолиант; 2012.

4.            Орлов В. Н., Руководство по электрокардиографии — 7‑е изд., испр.‑М.: МИА, 2012.‑560с.:

5.            Cairns J. A., Connolly S. J., Roberts R., Gent M. Randomised trial of outcome after myocardial infarction in patients with frequent or repetitive ventricular  premature  depolarisations:  CAMIAT.  Canadi- an Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial Investigators. Lancet. 1997; 349 (9053): 675–82.

6.            Califf R. M., McKinnis R.A., Burks J. et al. Prognostic implications of ventricular arrhythmias during 24 hour ambulatory monitoring in patients undergoing cardiac catheterization for coronary artery disease. Am. J. Cardiol. 1982; 50: 23–31.

7.            Galen S. Wagner, David G. Strauss Практическая электрокардио- графия Марриотта 2015568с.

8.            Hallstrom A. P., Bigger J. T. Jr, Roden D. et al. Prognostic significance of ventricular premature depolarizations measured 1 year after myo- cardial infarction in patients with early postinfarction asymptomatic ventricular arrhythmia. JACC. 1992; 20 (2): 259–64.

9.            Jouven X., Zureik M., Desnos M. et al. Long‑term outcome in asymp- tomatic men with exercise‑induced premature ventricular depolar- izations. N. Engl. J. Med. 2000; 343 (12): 826–33.

10.          Simpson R. J.,  Cascio W. E.,  Schreiner P. J.  et  al.  Prevalence  of  pre- mature ventricular contractions in a population of African American and white men and women: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Am. Heart J. 2012; 143 (3): 535–40.

11.          Шляхто,  Е. В.  Идиопатические  желудочковые  нарушения  рит- ма (анализ проблемы) /  Е. В. Шляхто,  Т. В. Трешкур,  Е. В. Пар- мон // Вестник аритмологии.— 2003.— № 31.— С. 60–71.

 В начало…

Часть 1  https://nmoms.ru/catalog/materials/elektrokardiograficheskij-metod-v-diagnostike-zheludochkovoj-ektopicheskoj-aktivnosti-kak-prediktora-zhizneugrozhayushih-tahiaritmij-chast-1/

Часть 2  https://nmoms.ru/catalog/materials/elektrokardiograficheskij-metod-v-diagnostike-zheludochkovoj-ektopicheskoj-aktivnosti-kak-prediktora-zhizneugrozhayushih-tahiaritmij-chast-2/